Лапароскопические методы удаления матки

Лапароскопическая гистерэктомия, или удаление матки – это одна из распространенных операционных манипуляций, наряду с кесаревым сечением и лапароскопическим удалением желчного пузыря, в развитых странах. Каждый год во всем мире, согласно статистическим данным, выполняется более полумиллиона удалений матки с помощью лапароскопии. Например, в Соединённых Штатах Америки, начиная с 80-х годов, на каждые 15 000 женщин выполняют 10 гистерэктомий.

Частота удаления матки посредством лапароскопии зависит от региона и культурного развития людей, а также их социального статуса и психоэмоционального отношения к оперативному вмешательству.

Согласно данным мировой литературы, три четверти удалений матки выполняется абдоминально, и лишь одна четвертая часть всех операций – через вагинальный доступ. Открытая лапаротомия чаще приводит к развитию осложнений, массивных кровопотерь, требует значительно дольше времени для восстановления после операции, реабилитационного периода и возможности приступить к работе. На данный момент идет стойкое изменение подходов к лечению в пользу лапароскопии матки, что имеет медицинское, психологическое, социальное и экономическое значение.

Впервые лапароскопическое удаление матки было выполнено американским хирургом Х. Рич в 1988 г., что повлияло на развитие лапароскопии в гинекологии не только в США, но и во всем мире. И уже вначале 90-х хирург из Франции М. Канис выполнил удаление матки при использовании лапароскопии у женщины с раком шейки матки. В России методику лапароскопии при удалении матки впервые выполнил в 1993 г. В. И. Карнаух.

По мнению Х. Рич, лапароскопическое удаление матки можно не использовать при возможности выполнить влагалищную гистерэктомию.

Классификация лапароскопических гистерэктомий

На современном этапе развития лапароскопии существует несколько классификаций при удалении матки. Наиболее популярной среди них является классификация, предложенная Х. Рич.

<р3>Выделяют такие методики лапароскопического удаления матки:

• Диагностическая лапароскопия в сочетании с черезвлагалищным удалением матки – методика позволяет оценить вначале возможность трансвагинального доступа и дальнейшего его применения;
• Влагалищная гистерэктомия под контролем лапароскопии – вначале проводят лапароскопическое удаление спаек, поврежденных эндометриозом тканей, удаление придатков и связочного аппарата матки, а на втором этапе выполняют перевязку артерий и удаление матки, как классическую влагалищную гистерэктомию. Считается, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложная для выполнения, поэтому, в целях избегания возможного летального исхода и осложнений, специалистам рекомендуется проведение именно этого вида лапароскопии матки;
• Истинное лапароскопическое удаление матки – выполняется только с помощью лапароскопического доступа и инструментариев, включая и перевязку маточной артерии;
• Тотальная гистерэктомия – хирург-гинеколог выполняет удаление матки и лигирование сосудов, а также формирование культи через лапароскоп;
• Надвлагалищное лапароскопическое удаление матки (субтотальная гистерэктомия);
• Лапароскопическое восстановление тазового дна и влагалищная гистерэктомия – если при выполнении классического удаления матки черезвлагалищным доступом невозможно реконструировать мышцы промежности, устранить выпадение гениталий или нарушении мочеиспускания, то параллельно используют лапароскопию;
• Лапароскопическое удаление матки и лимфатических узлов;
• Гистерэктомия по методу Земма с удалением слизистой цервикального канала.

Показания к проведению лапароскопической гистерэктомии

• Множественная миома матки и наличие патологии шейки матки (например, рубцовые изменения, гипертрофированная шейка матки, эктропион, передраковые состояния шейки);
• Злокачественные заболевания эндометрия и полипы, рецидивирующая или атипическая гиперплазия, а также сопутствующий наружный эндометриоз;
• Аденоматоз.

Противопоказания к оперативному вмешательству

• Выпадение матки – случай, при котором оптимальным будет удаление матки не с помощью лапароскопии, а трансвагинально;
• Увеличение размеров матки до 16 недели беременности считается относительным противопоказанием и зависит от опытности хирурга, который будет проводить оперативное вмешательство;
• Наличие кист придатков больших размеров, которые не позволят провести интактное удаление, из-за невозможности их перемещения в специальный лапароскопический мешок.

Во время подготовки к лапароскопии матки необходимо выполнить ряд обязательных лабораторных и инструментальных исследований, согласно стандартам предоперационной подготовки в гинекологии. Если размеры матки и миоматозных узлов не позволяют проводить лапароскопическое удаление матки, то гинекологи назначают курс гормональной терапии для их уменьшения. Длительность такой терапии зависит от ответа на препараты и в среднем длится около полугода. Параллельно проводят коррекцию дефицита железа в организме, назначая заместительные препараты.

Перед проведением операции назначают курс антибиотикотерапии для профилактики развития инфекционных осложнений. За сутки до вмешательства больной рекомендуют употреблять лишь жидкую пищу, а также очищают кишечник, используя клизмы или слабительные. Также перед проведением лапароскопии матки в мочевой пузырь устанавливается катетер.

На данный момент наиболее прогрессивной и эффективной методикой лапароскопии матки считают технику тотальной лапароскопической гистерэктомии по Бруа, из университета в городе Клермон-Ферана.

Она отвечает следующим требованиям:

• Простота в выполнении и быстрая обучаемость методике специалистами;
• Надежная и безопасная, с низким риском травматизации соседних органов и близлежащих тканей;
• Низкая стоимость операции, что делает ее экономически эффективной и доступной всем слоям населения.

В последнее время не уступает по частоте выполнения и частичная лапароскопическая гистерэктомия, особенно в случаях лечения доброкачественных опухолей матки у молодых пациенток, ведь травматизация при ампутации матки значительно ниже, чем при ее экстирпации. Также, значительно меньше случаев повреждения мочеточников.

Преимуществом такой лапароскопической операции считается:

• Сохранение морфофункционального строения дна таза и предупреждение выпадения гениталий в дальнейшем;
• Низкая частота сексуальных расстройств и уменьшения сексуального либидо;
• Низкий уровень осложнений в сравнении с экстирпацией матки лапароскопическим методом.

Недостатками лапароскопической надвлагалищной ампутации матки считается малигнизация культи шейки матки и незначительные выделения, по типу менструальных, в течение некоторого времени после оперативного лечения.

Показания к выполнению ЛНАМ

• Множественные фибромиомы;
• Ускоренный рост опухоли (миомы матки);
• Миома матки с узлами, которые растут в брюшную полость;
• Обширный эндометриоз тела матки;
• Повторное образование полипов эндометрия.

Возможные осложнения после лапароскопического удаления матки

• Повреждение мочеточников и мочевого пузыря
• Кровотечение из сосудов матки, которые не ушили
• Воспаление культи и окружающей ткани
• Грыжи, возникшие из-за использования троакаров размерами более 10 мм

Так как во время лапароскопии матки невозможно провести пальпацию мочеточника, то его изначальная визуализация – обязательный этап вмешательства, а его расположение уточняют еще в начале операции, так как в ходе лапароскопии брюшина мутнеет, а перистальтика мочеточника снижается. Если невозможно провести визуализацию, то хирурги проводят лапаротомию и выделяют его.

Послеоперационный период

Больным после удаления матки с помощью лапароскопии в первые сутки назначают наркотические обезболивающие препараты. Из-за возможного риска развития тромбоэмболов и последующих осложнений проводят антикоагулянтную терапию, а для предупреждения развития инфекции – антибиотикотерапию. Уже через 12 часов после операции отменяют постельный режим и разрешают питаться, при этом самостоятельно восстанавливается диурез и стул. Через полтора месяца после лапароскопии разрешается половая жизнь.

Также в первые сутки средний медицинский персонал контролирует:

• цвет кожи и ее влажность
• температуру тела (допускается небольшое повышение до субфебрильных цифр)
• измеряют пульс и артериальное давление
• оценивают дыхание
• контролируют количество выделяемой мочи

Перед выпиской гинеколог оговаривает с женщиной информацию о процессе выздоровления, назначает необходимые лекарственные средства и разъясняет методику ухода за послеоперационной раной. Врач также уточняет и время снятия швов, в зависимости от скорости заживления и состояния тканей.

Требует немедленного обращения к врачу появление следующих симптомов:

• изменение цвета раны, сильная краснота или потемнение;
• гнойные или кровянистые выделения;
• сильные болевые ощущения;
• повышение температуры, как в области раны, так и общей;
• появление и прогрессирование охриплости.