Лапароскопические операции при кисте правого яичника

Довольно часто в последнее время у женщин выявляют кистозные образования придатков матки. Киста может быть как на правом, так и на левом яичнике. Оптимальным методом лечения пациенток, страдающих кистой яичников, является лапароскопия.

Общее понятие о кисте яичников

Киста правого или левого яичника представляет собой полостное образование, заполненное содержимым разной консистенции. Кисты могут быть функциональными, то есть, образовавшимися в результате деятельности придатков матки, и патологические. Известно несколько видов кист яичников:

• Фолликулярная киста яичников представляет собой полостное образование, возникающее из-за того, что не происходит разрыва созревшего фолликула выхода яйцеклетки, то есть, отсутствует овуляция.
• Киста жёлтого тела яичников образуется по причине остановки прогрессирования этого образования. Клинически себя ничем не проявляет.
• Дермоидная киста яичников образуется в эмбриогенезе. В её полости можно обнаружить волосы, зубы, глаза, ногти и зачатки внутренних органов.
• Муцинозная киста правого или левого яичника является многокамерным образованием, которое содержит слизь. При её перфорации или разрыве происходит обсеменение полости малого таза и брюшины специфическими клетками, которые взвешены в муцине.
• Эндометроидная киста развивается вследствие образования гетеротопий эндометриоза в придатках матки. Её симптомы становятся более выраженными во время менструации. Если эндометриоидная киста располагается в правом яичнике, то у женщины могут появиться признаки, напоминающие острый аппендицит.

Практически все функциональные кисты яичников протекают бессимптомно, если их диаметр не превышает трёх сантиметров. Когда они достигают больших размеров, то сдавливают прилегающие ткани яичников, вызывают угнетение фолликулов и замещение структур придатков матки соединительнотканными элементами.

В основном кисты яичников находят во время гинекологического обследования и на УЗИ. Они имеют разную эхогенную структуру, но у всех образований имеется камера, оболочка, ровные края и неодинаковое содержимое. Киста правого и левого яичника может протекать с такими осложнениями:

• нагноение;
• перекрут ножки;
• перфорация стенки кисты;
• разрыв образования.

Все осложнения кисты придатков матки имеют общие признаки:

• тошнота или рвота, которая не приносит, в большинстве случаев, облегчения;
• повышение температуры до 380С;
• острая, внезапно возникшая боль внизу живота;
• тахикардия;
• напряжение передней брюшной стенки.

Если киста расположена в правом яичнике, то часто её путают с острым аппендицитом. Для того чтобы исключить острую хирургическую патологию брюшной полости, в данном случае проводят дифференциальную диагностику. Так, и для острого аппендицита, и для кисты правого яичника, характерно острое начало. Но боль при остром аппендиците возникает в эпигастрии и только спустя шесть часов перемещается в правую паховую область. При разрыве или перекруте кисты правого яичника боль возникает внизу живота, справа.

При остром аппендиците вначале заболевания бывает тошнота и однократная рвота, а в случае осложнения кисты правого яичника рвота постоянная и после неё пациентке не становится легче. Если произошёл разрыв кисты правого яичника, и возникло внутрибрюшное кровотечение, то будут иметь место общие признаки кровопотери: потеря сознания или оглушённость, бледность, тахикардия и гипотония. При пальпации живота при апоплексии правого яичника, как и при аппендиците, в правой подвздошной области выявляют выраженную болезненность, дефанс мыщц и симптомы раздражения брюшины. Из-за выхода крови в брюшную полость будет притупление при пальпации в правой половине живота, нижней её части.

Во время гинекологического осмотра в случае аппендицита можно обнаружить болезненность в малом тазу, а при разрыве кисты правого яичника определяется нависание стенки дугласова пространства вследствие скопления жидкости в правом фланке.

Диагностика кист яичников

Кисту правого и левого яичника можно выявить при гинекологическом и ультразвуковом исследовании, а также на лапароскопии, которая является наиболее точным диагностическим методом.

Диагностическую лапароскопию в плановом порядке выполняют по таким показаниям:

• трубное и перитонеальное бесплодие;
• кисты и новообразования правого или левого яичников;
• синдром поликистозных яичников;
• эндометриоз;
• миома матки;
• аномалии анатомического строения внутренних половых органов.

Известны такие экстренные показания к диагностической лапароскопии:

• эктопическая беременность;
• апоплексия яичника;
• разрыв кисты правого или левого яичника;
• перекрут кисты придатков матки;
• перекрут субсерозного миоматозного узла;
• острые воспалительные заболевания гениталий.

К выполнению лапароскопии в гинекологии, в том числе и диагностической, существуют и противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

• острый инфаркт миокарда;
• некорригируемая коагулопатия;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• гиповолемический и геморрагический шок.

При некоторых патологических состояниях диагностическую лапароскопию выполняют в том случае, если её диагностическая ценность выше потенциальной опасности. Это такие случаи:

• непереносимость общего обезболивания;
• перенесенные ранее оперативные вмешательства в месте выполнения лапароскопии;
• разлитой перитонит;
• выраженная склонность к кровотечениям;
• ожирение третьей и четвёртой степени;
• беременность на поздних сроках.

Подготовка к диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия часто выполняется с учётом результатов предыдущих анализов и обследований. Накануне диагностической лапароскопии женщине необходимо пройти гинекологический осмотр, сдать общий анализ крови и мочи, кровь на исследование свёртывающей и противосвёртывающей систем, биохимический анализ крови, определить группу крови и Rh-фактор, наличие в крови антител к ВИЧ, гепатитам, выполнить реакцию Вассермана.

Женщине потребуются перед диагностической лапароскопией результаты мазка из влагалища на микрофлору, заключении по ультразвуковому исследованию органов малого таза, электрокардиограмме, а также флюорографии.

Если назначена лапароскопия матки или яичников в гинекологии, то накануне процедуры женщине рекомендуют ограничить калорийность и объём потребляемой пищи, вечером её вовсе не принимать и принять очистительную клизму.

Накануне диагностической лапароскопии в гинекологии нужно поговорить с пациенткой анестезиологу. Возможно, ей понадобится медикаментозная подготовка. Для того чтобы во время диагностической лапароскопии у женщины не развился флебит или тромбоэмболия легочной артерии, ей рекомендуют с вечера надеть чулки для компрессии вен нижних конечностей или наложить на ноги повязку эластическим бинтом.

Техника диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия предполагает осмотр органов малого таза, которые расположены в достаточно ограниченном пространстве. Для того чтобы лучше видеть зону патологического процесса, в брюшную полость вводят специальный газ. Вначале пациентке выполняют общее обезболивание, а затем пунктируют переднюю брюшную стенку и накладывают пневмоперитонеум.

Газ, применяемый при лечебной и диагностической лапароскопии, является не токсичным, быстро поглощается тканями и не вызывает ни раздражения, ни аллергических реакций. Чаще всего используют аргон, закись азота и углекислый газ. От введения кислорода в последнее время отказались, так как он часто вызывает болезненные ощущения внизу живота после процедуры.

Иглой Вереша выполняется прокол брюшной стенки. Конструкция прибора достаточно совершенна, она не позволяет ранить органы брюшины, поскольку игла прокалывает только слои передней брюшной стенки. Прокол чаще всего выполняют в области пупка. Через специальное отверстие, которое находится в игле, внутрь брюшной полости закачивается газообразное вещество.

После этого врач рассекает кожу, приподнимает разрезанный участок при помощи троакара и вводит лапароскоп. Затем накладывается ещё от одного до четырёх отверстий, через которые внедряют микроманипуляторы и оптические устройства. После этого он приступает к осмотру всех органов малого таза и брюшной полости. Особое снимание обращает на наличие патологической жидкости, спаек, иных патологических образований. При необходимости он выполняет биопсию и забор участка ткани для гистологического исследования. Иногда проводит пункцию кисты правого или левого яичника и аспирирует из него жидкость, которую отправляет на исследование в лабораторию.

Во время диагностической лапароскопии иногда возникают осложнения:

• травма кишечника и мочевыводящих путей;
• массивное кровотечение;
• газовая эмболия лёгочной артерии;
• повреждение гениталий;
• травмирование сосудов брюшины.

Эхоскопическая картина при кисте правого яичника

Киста жёлтого тела правого яичника имеет анэхогенную однородную структуру, круглую форму от четырёх до восьми сантиметров в диаметре, ровные чёткие контуры, иногда внутри содержит мелкодисперсную взвесь.

При наличии дермоидной кисты правого яичника на УЗИ зачастую отмечают наличие плотной капсулы, в которой находится неоднородное содержимое, то есть, имеет место эхоскопический полиморфизм.

При эндометриоидной кисте правого яичника на УЗИ видны кистозные образования, характеризующиеся гетерогенностью внутренней эхоструктуры и обладающими многочисленными внутренними эхосигналами.

Так, во время ультрасонографии фолликулярные кисты правого яичника имеют диаметр менее восьми сантиметров, они однокамерные и тонкостенные, их содержимое однородное и гипоэхогенное.

Удаление кисты яичника лапароскопическим путём

Лапароскопия является оптимальным методом удаления кист яичников. Он мало травматичен, хорошо переносится пациентками любого возраста и практически не даёт осложнений. Также после лапароскопии не остаётся рубцов на коже живота, что особенно важно для женщин. Техника лапароскопии при наличии кисты правого или левого яичника зависит от величины кистозного образования.

Если диаметр кисты на правом или левом яичнике не превышает трёх сантиметров, то её вылущивают. Особую осторожность проявляют при удалении муцинозных кист яичников, так как в этом случае нельзя допустить попадания слизи в брюшную полость.

В том случае, когда киста правого или левого яичника больших размеров, а ткань придатка матки атрофирована и не выполняет функции, то выполняют удаление яичника. В отдельных случаях врачи во время лапароскопии принимают решение произвести резекцию придатка матки. Это более щадящее оперативное вмешательство, после которого сохраняется фертильность женщины.

Не важно, выявлена киста на правом или левом яичнике. И в том, и в другом случае, женщине необходимо обратиться к гинекологу, пройти обследование, включающее диагностическую лапароскопию и трансвагинальное ультразвуковое исследование. После этого врач примет решение о методе лечения пациентки.