Гистероскопическая миомэктомия

В настоящее время гистероскопический доступ считают наиболее оптимальным для удаления миоматозных узлов. Данная разновидность оперативного вмешательства является альтернативой лапаротомии, характеризуется лучшими результатами и минимальным инвазивным воздействием.

Гистероскопическая миомэктомия: показания

• нарушения в репродуктивной функции женщины, вызванные наличием субмукозного узла;
• необходимость сохранить фертильность пациентки;
• патологические маточные кровотечения.

Гистероскопическая миомэктомия: противопоказания

• размеры полости матки превышают 10 см;
• общие противопоказания, характерные для проведения любого вида гистероскопии;
• подозрения на онкологические заболевания эндометрия;
• сочетание субмукозного узла и аденомиоза, а также присутствие миоматозных узлов любой другой локализации.

Перед проведением гистероскопической миомэктомии проводят диагностику и классификацию субмукозного узла, выбирают метод его удаления, сроки проведения оперативного вмешательства, способ анестезии, а также необходимость предоперационной подготовки.

В большинстве случаев применяют внутривенную общую анестезию или эпидуральную. Исключения составляют случаи при удалении узла большого размера и ожидаемой довольно длительной операции. В таком случае применяют эндотрахеальную анестезию.

Гормональную предоперационную подготовку проводят с использованием агонистов ГнРГ, либо гестагенов. Такую подготовку трансцервикальным путем необходимо проводить в случаях:

• субмукозного узла размером более 5 см;
• субмукозного узла (вне зависимости от его размеров) на широком основании.

Гормональная предоперационная подготовка направлена на уменьшение размеров матки, сопровождающееся своеобразным выдавливанием узла в ее полость, делая узел более поверхностным. При этом узлы могут уменьшаться в размерах до 35%.

Также предоперационная гормональная терапия приводит к атрофии эндометрия, что в свою очередь уменьшает потерю крови в ходе проведения операции и улучшает условия проведения оперативного вмешательства за счет хорошей видимости. Предоперационная подготовка посредством применения гормональных препаратов дает возможность восстановить до нормы показатели красной крови и провести хирургическую операцию в более благоприятных условиях.

В некоторых случаях гормональная терапия агонистами ГнРГ приводит к тому, что миоматозные узлы большого диаметра становятся интерстициальными, затрудняя при этом выбор методики проведения операции. Хирургическое вмешательство в данном случае могут откладывать на неопределенный срок, либо выполнять миомэктомию лапаротомическим методом.

Гистероскопическая миомэктомия может выполняться одномоментно либо в два этапа. Выбор методики проводят в зависимости от характера субмукозного узла.

Одномоментный метод удаления более рискованный. В момент удаления интерстициальной части субмукозного узла следует особое внимание уделять глубине и степени повреждения стенки матки, так как высока вероятность кровотечения и жидкостной перегрузки русла сосудов. В случае проведения одномоментного удаления субмукозного узла следует выполнить контрольную гидросонографию, либо гистероскопию через 3-4 месяца после проведения операции. Таким образом, врач имеет возможность подтвердить отсутствие остатков тканей миомы.

В случаях, когда субмукозные узлы своей большей частью расположены в стенках матки, рекомендуется проводить 2-этапную операцию.

Вслед за проведением предоперационной гормональной подготовки выполняют частичную миомэктомию и гистероскопию. Затем опять проводят гормональную терапию на протяжении 8-ми недель, вслед за которой выполняют повторную гистероскопию. За время предоперационной подготовки оставшаяся часть субмукозного узла своеобразно выдавливается в полость матки, и хирург имеет возможность без труда ее иссечь. В ряде случаев, в частности при субмукозных узлах II типа, необходимо провести контроль проведенной операции при помощи лапароскопии, либо же трансабдоминального УЗИ.

Женщинам с множественными миомами, а также диагнозом бесплодие, рекомендуется в момент первой операции проводить удаление узлов на одной стенке матки, а во время второго оперативного вмешательства – узлы на противоположной стенке матки. Это позволит снизить риск образования внутриматочных синехий.

Гистероскопическая миомэктомия: разновидность доступов проведения операции

На сегодняшний день в медицине выделяют несколько подходов к проведению данного вида операции, а именно:

• механический;
• лазерная хирургия;
• электрохирургический.

Механическую миомэктомию применяют в случаях наличия субмукозных узлов размерами не более 6 см на узком основании.

В случае наличия узлов, превышающих размер 6 см, необходимо проведение предоперационной гормональной подготовки.

Возможность удаления субмукозного узла при помощи механической миомэктомии зависит не от их размеров, а от их подвижности и формы. Например, хирург может с легкостью одномоментно удалить узел продолговатой формы, даже если его размеры около 9-10 см.

К преимуществам механической миомэктомии относят:

• быстроту проведения операции – до 10 минут;
• исключение осложнений, характерных после проведения электрохирургической миомэктомии (ожогов соседних органов, повреждения крупных сосудов и пр.);
• отсутствие необходимости в специальной жидкой среде и дополнительном медицинском оборудовании;
• данный вид операции можно провести в любой операционной гинекологического стационарного отделения.

Для возможности проведения операции необходимо тоже медицинское оборудование, что и для резекции эндометрия, а именно: гистеро-резектоскоп с петлями диаметром 6-9 мм и электрод для возможности коагулировать кровоточащие сосуды.

В начале операции проводят расширение полости матки, используя специальные жидкие среды. Затем хирург вводит в полость матки резектоскоп, узел идентифицируют. Далее диагностический корпус прибора меняют на операционный и начинают постепенно срезать ткани узла в виде стружки. Резекция интерстициальной части субмукозного узла не должна превышать глубину 10 мм. Интерстициальная часть субмукозного узла самостоятельно выдавливается по мере его удаления. Если такого выдавливания не наблюдается, операцию останавливают. Повторную резекцию оставшихся тканей узла проводят спустя 2-3 месяца.

Таким образом, гистероскопическая миомэктомия, цена на которую в различных клиниках может несколько отличаться, является крайне эффективным видом операций, позволяющим избежать гистерэктомии, что крайне важно для девушек репродуктивного возраста.